■
お申し込み者 お名前 |
|
|
|
■
住所 |
|
|
|
■
お申し込み者ステータス |
|
|
|
■
障害について |
|
|
|
■
一緒にお住まいの他の兄弟・姉妹の情報 |
|
▼お名前、生年月日を記載してください。*記入例 花子 1980/1/1
*
|
|
■
カリフォルニア州リージョナルセンターについて |
|
カリフォルニア州のリージョナルセンターのサービスを受けている方はリージョナルセンターの名前をお選びください。 |
|
|
|
■
会員名簿配布について |
|
|
|
■
メールマガジンの購読 (ニュースレターやHP更新のお知らせなどを定期的に配信) |
|
|
|
■
Eメールアドレス(ID)
(Eメールアドレスはログインする際のIDになります。お間違えのないよう、ご確認の上ご記入ください) |
|
|
|
■
パスワード |
|
|
|